Cobertura dos Planos de Saúde no diagnóstico e tratamento da COVID-19

Por: Lukas Darien

Aliado a todos os esforços na contenção da pandemia do Coronavírus 2019 (COVID-19), que vem impactando nossa vida em todos os aspectos – sociais, econômicos e, principalmente, de saúde – a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), já no dia 12 de março, publicou uma resolução incluindo o exame para a detecção do vírus no Rol de Procedimentos Obrigatórios.

Em termos gerais, essa inclusão obriga a todos os planos de saúde a disponibilizarem o exame para todos os segurados, com planos com cobertura assistencial ambulatorial, hospitalar ou referência.

Mas algumas ressalvas se aplicam: O exame somente deverá ser disponibilizado pelos planos de saúde quando houver indicação médica, de acordo com o protocolo e as diretrizes definidas pelo Ministério da Saúde.

O teste só deverá ser feito em casos específicos

Segundo a ANS, o exame incluído no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS é o “SARS-CoV-2 (CORONAVÍRUS COVID-19) – pesquisa por RT – PCR (com diretriz de utilização)”.

A cobertura é obrigatória quando o paciente se enquadrar na definição de caso suspeito ou provável de doença pelo Coronavírus 2019 (COVID-19) definido pelo Ministério da Saúde

Essa ressalva, no atual momento, é extremamente importante principalmente quando vemos a situação de escassez dos kits específicos para o teste tanto na rede pública quanto na rede privada. Desse modo, é imperativo que todos sigam as orientações das autoridades sanitárias.

O mais importante é se prevenir

De forma a organizar o fluxo de pacientes e ajudar na conduta dos beneficiários com suspeita de infecção pelo COVID-19, diversas operadoras de planos de saúde vêm disponibilizando canais diretos para os clientes tirarem dúvidas sobre sintomas, condutas iniciais – como quando ir ao serviço de saúde ou ficar em casa em repouso e isolamento, e quais os locais mais adequados para os primeiros atendimentos e realização do exame. Consulte o seu plano de saúde.

Contudo, em caso de recusa ou protelação do plano de saúde em disponibilizar o exame, é imprescindível que o beneficiário exija a justificativa, de preferência por escrito, da não autorização ou do atraso.

A Resolução Normativa nº 319 da ANS obriga as operadoras de planos de saúde a justificarem negativas de cobertura por escrito aos beneficiários que assim solicitarem.

Então, nos casos em que a recusa for indevida, o usuário poderá buscar a intervenção da ANS ou mesmo do poder judiciário.

É importante mais uma vez destacar que, no atual momento, o volume de procura pelo exame está em níveis muito altos, com alguns laboratórios já sem disponibilização do exame por tempo indeterminado.

Portanto, no momento, os cuidados preventivos – como a higiene das mãos, evitar tocar no rosto e o isolamento social – devem ser seguidos à risca.

Destacamos ainda que a cobertura dos tratamentos para os beneficiários que forem diagnosticados com a COVID-19 também é assegurado pela ANS como cobertura obrigatória dos planos de saúde, de acordo com a segmentação de cada contrato.

Por ser um protocolo de atendimento ainda em desenvolvimento, com drogas ainda tendo suas eficácias postas em prova, à medida que novas evidências forem disponibilizadas, o protocolo de atendimento poderá ser revisto e os planos de saúde, ainda assim, estarão obrigados a garantir a cobertura aos seus clientes.

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Lukas Darien

Advogado, membro da Comissão de Saúde da OAB/RN e Conselheiro Suplente do Conselho Estadual de Saúde do RN
Atuação em Direito Médico e da Saúde